Медицинские страховые компании могут прекратить работу в России

Нынешняя осень как никогда за последние годы богата на новости, связанные с экономией бюджетных средств. Не успели неработающие россияне обсудить предложение председателя Совета Федерации Валентины Матвиенко обязать их самостоятельно оплачивать медицинское страхование (сейчас вносы за неработающих делают региональные бюджеты), как последовала свежая новость про ОМС. Причём это уже не предложение, а законопроект. Проект подготовило министерство здравоохранения России, а комитет Госдумы по охране здоровья 15 октября рекомендовал нижней палате принять его.

В проекте закона Минздрав предлагает дать главам регионов право исключить из системы ОМС страховые компании. Пояснительная записка к законопроекту о причинах новшества умалчивает. Однако министр здравоохранения Михаил Мурашко ранее сообщал, что дело как раз в экономии.

Как взносы работодателей направляются на финансирование медицины

Здравоохранение в каждом регионе финансируется по двум каналам — из бюджета (преимущественно регионального и частично федерального) и из территориального фонда обязательного медицинского страхования. На бюджете лежат в основном хозяйственные вопросы. На фонде ОМС — оплата самой медицинской помощи.

Фонд ОМС наполняется за счёт взносов. Федеральный закон об обязательном медицинском страховании предусматривает, что взносы на ОМС должны производиться за каждого гражданина России. За работающих россиян их уплачивают работодатели (5,1% от заработка сотрудника). Индивидуальные предприниматели и самозанятые уплачивают такие взносы самостоятельно. Всех остальных россиян закон относит к «неработающим». Взносы в фонд ОМС за них вносят региональные бюджеты.

В Воронежской области, по данным областного правительства, 1 миллион 274 тысячи неработающих граждан. За каждого их них областной бюджет заплатит в фонд ОМС в нынешнем году по 10 764,3 рубля. Итого 13 миллиардов 722 миллиона рублей. А всего в территориальный фонд ОМС в нынешнем году должно поступить 49 миллиардов рублей. Это его утверждённый бюджет.

При чём здесь страховые компании

Стоимость всех видов медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения — от простой манипуляции лаборанта при заборе крови до высокотехнологичной операции — чётко расписана. За оказанную пациенту помощь учреждение здравоохранения получает деньги из фонда ОМС. Но не напрямую, а как раз через медицинскую страховую компанию, в которой застрахован пациент.

То есть, больница или поликлиника направляют счёт в страховую компанию. Та в обязательном порядке должна проверять, не завышены и не занижены ли объёмы медицинской помощи. А по запросу пациента должна проверить и качество самой услуги. Или добиться, чтобы услуга была оказана, если пациент имеет на неё право.

Соответственно, если вопросов к уже оказанной помощи у страховой компании нет, то запрашивает необходимые в этом случае средства в фонде ОМС и переводит их медицинскому учреждению.

Сколько они зарабатывают

По данным Банка России, крупнейший страховщик на рынке ОМС на сегодня «СК «СОГАЗ-Мед». Её доля составляет 32,1%. Следом идёт компания «Капитал Медицинское Страхование», на третьем месте «МАКС-М».

По закону об ОМС, услуги страховых компаний финансируется как из бюджета территориального фонда ОМС, так и за счёт взысканных с медицинских организаций штрафов. Агентство РБК оценивает доходы страховых компаний примерно в 1% от оплаченного через них объёма услуг.

Что предлагает Минздрав

Если закон будет принят, то он даст каждому губернатору право исключить страховые компании из системы ОМС в регионе. Их обязанности в этом случае возьмёт на себя фонд ОМС. Причём это решение можно менять только раз в три года.

То есть, если губернатор в начале следующего года примет такое решение, то с 2027 по 2029-й год медицинские страховые компании в субъекте федерации останутся без работы. Точнее, им останется лишь добровольное медицинское страхование, объёмы которого невелики.

Формально речь идёт о праве главы региона, а не об обязанности. Но пока решения губернаторов по большинству значимых вопросов одинаковы. А ведь здесь ещё и открывается заманчивая перспектива экономии.

В случае с Воронежской областью, по нашим подсчётам, речь может идти о нескольких сотнях миллионов рублей в год. С учётом того, что бюджеты фондов ОМС почти во всех регионах сводятся впритык, можно предположить, что большинство губернаторов воодушевится перспективой сэкономить на комиссиях страховым компаниям.

«Штрафные санкции не будут оседать в страховых». Что говорят о плюсах и минусах решения

По мнению самих медицинских страховых компаний, их работа нужна и важна. Эти компании, как сообщил отвечающий за медицинское страхование вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, ежегодно отрабатывают порядка 15 миллионов обращений граждан. Здесь и жалобы, и консультации, и запросы на разъяснения, и письменные заявления.

«Сейчас страховая медицинская организация — это медиатор между пациентом, фондом и больницей, — отметил заместитель генерального директора ООО «СМК РЕСО-МЕД» Тимур Гизитдинов. — Каждый гражданин имеет право выбора, которого, согласно законопроекту, может быть лишён единоличным решением губернатора. Налицо очевидный конфликт интересов. И оплата, и контроль за качеством услуг, и рассмотрение жалоб в одних и тех же руках — региональных органов власти, которым невыгодно подсвечивать проблемы в системе».

Минздрав России, конечно же, не согласен с такими заявлениями. Как сообщила пресс-служба ведомства агентству ТАСС, «власти субъектов и территориальные фонды обязательного медицинского страхования наделены всеми полномочиями для обеспечения защиты прав граждан». Минздрав отмечает также, что экспертизу качества оказания медпомощи в любом случае будет проводить не фонд ОМС, а независимый врач-эксперт.

Министр здравоохранения Михаил Мурашко на днях отметил, что расходы на экспертную работу и поддержку пациентов в территориальных фондах ОМС будут меньше по сравнению с содержанием страховых медицинских организаций.

«Подобная возможность станет дополнительным стимулом для действующих страховых компаний лучше исполнять свои обязательства перед застрахованными гражданами, так как в любой момент губернатор сможет принять решение о передаче их полномочий территориальному фонду ОМС», — прокомментировал15 октября законопроект председатель комитета по охране здоровья Госдумы Сергей Леонов.

Сообщение Госдумы в целом выдержано в критическом по отношению к страховым компаниям тоне. «Председатель комитета пояснил, как реализация этих положений повлияет на систему ОМС. По его словам, взимаемые штрафные санкции не будут оседать в страховых, а будут направлены из территориального фонда ОМС обратно в систему здравоохранения. Также, продолжил он, врачи будут тратить больше времени на пациентов, а не на разборки с частными страховыми организациями. И в целом, по заверению Сергея Леонова, обслуживание системы страхования будет дешевле, а высвобожденные средства будут направлены на финансирование оказания медпомощи населению».

Нужны ли страховые компании?

Немного статистики от самих страховых компаний. В 2024 году, как сообщил воронежский филиал «СОГАЗ-Мед» (крупнейшего страховщика), врачи-эксперты компании провели более 40,9 тысячи экспертиз качества медицинской помощи и 186,5 тысячи медико-экономических экспертиз.

«В амбулаторном звене выявлено 44 078 (26,4%) случаев с нарушениями, в стационаре — 6 426 (15,7%), — сообщает компания. — Подавляющее большинство нарушений связаны с невыполнением тех или иных диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи».

Эти экспертизы, напомним, нужны для оплаты услуг больниц и поликлиник фондом ОМС. И Минздрав утверждает, что фонд ОМС справится с ними и без страховых компаний.

Случаев, когда страховая компания непосредственно выступала представителем пациента, конечно, заметно меньше. К примеру, «СОГАЗ» в Воронежской области получил за год 453 письменных обращения, провёл 807 экспертиз по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а практическое содействие в получении медицинской помощи оказал в 67 случаях.

Это мало или много? Быть может, дело в том, что пациенты, у которых есть претензии к государственной медицине, забывают, что они могут обратиться в страховую компанию? Дорогие читатели, а на ваш взгляд, нужны медицинские страховые компании или нет? Просим вас принять участие в нашем опросе.