Один рабочий день хирурга-онколога

— В апреле 2025 года у меня диагностировали рак желудка, — написала Лена на своей странице в соцсети. — Агрессивная форма перстневидноклеточного рака. Слово «агрессивная» меня пугало больше всего. Это значило, что опухоль распространяется очень быстро.

Друзей и коллег Лены эта запись повергла в шок. Энергичная, обаятельная 56-летняя Лена, талантливый руководитель, организатор уникальных исторических выставок, тонкий знаток оперы, балета, влюблённая в людей, в семью, в природу, в саму жизнь, сама всеобщая любимица, вдруг словно замерла над пропастью: «Когда тебе ставят онкологический диагноз, все мысли превращаются в большой ком: куда бежать-то, что делать? И хаос в голове не даёт принять правильные решения».

«Рак. И всё-таки мне повезло!»

— Меня штормило, — рассказала Елена спецкору «Ё!», — бросало то вверх, то вниз. Меня швыряло от «не хочу больше жить» до «я буду бороться!». Первыми о моём диагнозе узнали… нет, не семья, я пожалела своих самых родных. Рассказала об этом только двум ближайшим подругам, одна из которых уже прошла курс онколечения. Возможно, поэтому обошлось без причитаний. Они видели моё состояние — прострация, отчаяние. И уже на следующий день у меня были телефоны нужных мне докторов.

— Но ведь доктора в этой истории появились ещё до постановки страшного диагноза.

— Да, в обычной поликлинике я прошла плановое обследование и курс лечения гастрита. Обычное дело. Но почему-то заведующая отделением моей поликлиники позвонила мне и порекомендовала пройти повторное обследование. Я сначала подумала, что звонят мошенники. Но нет, это действительно была завотделением — подчеркну! — обычной поликлиники. Уговорила-таки. И тогда обычный, 35-летний врач-эндоскопист во время повторного исследования обнаружил маленькое, диаметром не больше двух миллиметров, тёмное пятнышко. Такое крошечное, что даже врачи-хирурги знаменитой больницы, используя специальные препараты и современнейшую технику, разглядели его не с первого раза! А когда разглядели, поняли, что обычная химиотерапия не поможет: опухоль хоть и небольшая, но самая агрессивная, уже вгрызлась в стенку желудка. Третья стадия. С операцией медлить было нельзя. Но кто её проведёт?

— Знаешь, — говорит Лена, — в этой страшной ситуации мне повезло. В первую очередь с врачами. Особенно с хирургом-онкологом. Особенно с ним!

Операция первая: непростой выбор, осознанный риск

Я беседую с тем самым хи­рур­гом-онкологом, блестяще про­оперировавшим Елену. Это Сергей Саулович Харнас, профессор Сеченовского Университета, доктор медицинских наук, лауреат премии правительства, практикующий медик с почти что полувековым стажем.

Мы беседуем в его скромном кабинете на 8-м этаже университетской клинической больницы. Доктор выглядит чуть уставшим.

— Когда мы позавчера договаривались об интервью, вы сказали, что готовитесь к двум сложным операциям. Как они прошли? Расскажите о рабочем дне хирурга-онколога.

— Да, операции были проведены непростые. Первому пациенту 82 года, никогда ни на что не жаловался. В хорошей физической форме. Живёт на даче, сам убирает снег. Родственники уже давно уговаривали его пройти онкологическое обследование. Наконец уговорили. Провели томографию грудной клетки и брюшной полости. Обнаружили рак прямой кишки, который ранее себя не проявлял. Одновременно с этим коронография выявила грубые изменения в одной из коронарных артерий, что требовало безотлагательного стентирования. Это уже не моя специальность. Но наш Сеченовский университет отличается тем, что в сложных случаях на помощь приходят специалисты из других областей медицины. Вместе разрабатываем планы операций, в случае необходимости они принимают эстафету, оперируют в рамках своих компетенций. Вот и в этой ситуации надо было решить, с чего начинать. И рак может прогрессировать — с операцией тянуть нельзя. И с коронарными артериями нужно что-то делать, потому что есть реальная угроза инфаркта.

Начинать с операции на сердце нежелательно. После неё придётся давать кроворазжижающие препараты, на фоне которых операция по удалению опухоли будет представлять большой риск. Начинать с онкологической операции тоже опасно. В её ходе возможна и кровопотеря, и скачки давления. На фоне таких изменений коронарных артерий возможен инфаркт.

Провели консилиум с участием кардиологов, онкологов, реаниматологов, анестезиологов. Пришли к компромиссному варианту: начнём с операции по поводу рака, но наготове должна быть ангиографическая операционная. И если возникнет ишемия, переместим пациента туда, проведём стентирование, чтобы инфаркт не успел развиться.

Подготовились и вчера с утра соперировали на прямой кишке. Всё прошло гладко. Пациент уже в реанимации, собираемся его сегодня переводить в палату. Стентирование делать, конечно, придётся. Пару недель отдохнёт, придёт в себя, и сделаем в плановом порядке. Надеемся на благоприятный исход.

— Вы сейчас рассказываете об этом с гордостью, как о сложной задаче, которую удалось решить.

— Да, это так. Задача была непростая, нестандартная. Мы избрали правильный путь.

Страх перед обследованием и операцией: нельзя бояться!

— Почему в данном случае пациент отказывался проходить обследование? Боялся страшного диагноза? Испытывал страх перед хирургической операцией? Хорошо, что настояли младшие родственники. Значит, наш рассказ не только для людей пожилых. Как поётся в песне: «Уломай отца, чтоб сходил к врачу//И может быть, удастся его спасти».

— После пятидесяти проходить регулярные обследования необходимо. Диспансеризация вошла в нашу жизнь. Но если не хватает объёмов бесплатных исследований, если что-то вызывает беспокойство, то можно сделать и платное исследование. Это будет всегда оправданно: ничего не нашёл, можно жить спокойно несколько лет, а найдёшь своевременно — тоже хорошо.

Операций любой нормальный человек побаивается. Но осложнения, если операция проводится по показаниям, с тщательной предоперационной подготовкой, бывают достаточно редко. Тем более что современная хирургия тяготеет к малоинвазивным операциям. Например, распространённое стентирование — это альтернатива аортокоронарному шунтированию, сложной операции на сердце, нередко в условиях искусственного кровообращения. Она более опасная, чем стентирование. Современные методы обезболивания, реанимации, предоперационная подготовка существенно снижают риск. Но и необходимо соизмерять риск осложнений с риском операции. Если второе перевешивает первое, то операцию делать не надо. Но такое бывает чрезвычайно редко. Так что рекомендую немножко поволноваться, найти доктора, которому доверяешь, и пойти по правильному пути.

— Вы работаете на стыке науки, преподавательской деятельности и операционной практики.

— Естественно. Наши преподаватели занимаются и наукой, и педагогической, и лечебной работой. Потому что хирург, который преподаёт, а сам не оперирует, ну это неправильно!

Высокая оценка российского правительства

— В 2014 году вы получили премию правительства. Расскажите, за какие достижения?

— Наше содружество учёных разработало методы фотодинамической терапии, которые сегодня уже стали устойчивой практикой, вошли в ОМС, хотя и продолжают совершенствоваться.

Суть метода вот в чём: концентрация некоторых веществ в опухоли выше, чем в окружающих здоровых тканях. Применяемые в этом методе лечения и диагностики вещества избирательно накапливаются в опухоли и повышают её чувствительность к лазерному излучению. В результате можно применять не мощный лазер, который выжигает, обугливает ткани, а лазер средней мощности. Он вкупе с этими веществами запускает сложные фотохимические реакции с образованием активного одноатомного кислорода, приводящие к исчезновению опухоли. Этот метод показал себя очень хорошо. Как и флюоресцентная диагностика, основанная на тех же принципах и позволяющая обнаружить опухоль, которую человеческий глаз, например, при гастроскопии просто не увидит.

— Что ж, примите пусть и запоздалые, но поздравления! Вернёмся ко вчерашней второй операции?

Операция вторая: метастазы исчезли!

— Случай интересный не только в медицинском отношении, но и в социальном. Пациентка — активная участница СВО, ездила и продолжает ездить на передовую. Мать троих сыновей. Старший погиб, двое других после ранений, с неизвлечёнными осколками, продолжают воевать. В этой бурной жизни она запоздала с диагностикой. Обратилась, только когда у неё перестала проходить пища. Её прооперировали по месту жительства. Оказалось, что опухоль в выходном отделе желудка полностью перекрывала просвет и не позволяла питаться. Обнаружились и множественные отсевы (метастазы, хирургическое вмешательство малоэффективно) опухоли. Четвёртая стадия. И мы в этой ситуации опухоль удалять не стали, а наложили обходной анастомоз — подшили кишку к желудку на участке выше опухоли, чтобы женщина могла питаться, чтобы пища из желудка смогла поступать в кишечник. После этого пациентку направили на химиотерапию. Провели 12 курсов и получили очень хороший эффект: отсевы (метастазы) перестали определяться на КТ, сама опухоль уменьшилась в размерах. И лапароскопия показала: отсевов опухоли нет. Химиотерапия дала хороший результат. Вчера мы пациентку прооперировали. Удалили часть желудка. Убедились, что отдалённых метастазов нет. (На лице доктора появляется улыбка.) Пока прошло меньше суток, но больная уже чувствует себя хорошо. Будем сегодня переводить её из реанимации в отделение.

Ситуация была нестандартной. Но современная химиотерапия всё чаще добивается значительной или даже полной регрессии опухоли.

«Сразу удалить опухоль можно, но не всегда это целесообразно»

— В последнее время много разговоров о вакцине против рака. Заменит ли она традиционные способы лечения?

— Думаю, что вакцина не заменит всех остальных способов, но займёт своё достойное место. По большому счёту, рак — проблема не хирургическая. Возможно, когда-нибудь больных со злокачественной опухолью мы вообще не будем оперировать. Но это ещё впереди. Сегодня хирургическое лечение при онкологии является основным. И конечно же, полное излечение от рака возможно только при свое­временной диагностике. Всё чаще «пятилетняя выживаемость», а в онкологии это эквивалентно полному излечению, составляет 80 — 95 процентов.

Вообще при современном уровне развития хирургии нет опухоли, которую технически нельзя было бы удалить. Но это не значит, что нужно удалять всё. Потому что в ряде запущенных случаев, если мы сделаем операцию, то затянем с началом химиотерапии. И в результате получим не пользу, а вред. Так что иногда нужно провести лечение, добиться некоторого улучшения и уже в оптимальный момент провести хирургическую операцию.

Ну а потом, человек давно на­учился жить с неизлечимыми болезнями. Взять сахарный диабет. Тут главное — заниматься собой, поддерживать нужный уровень глюкозы. Или гипертоническая болезнь. Соблюдая режим, принимая назначенные препараты, человек прекрасно живёт! С некоторыми допущениями это касается и рака. Даже если он есть, заниматься им, лечиться — и можно жить.

«На чудеса не надеемся. Но они случаются»

— Вы можете припомнить самый сложный случай, самую трудную проведённую вами операцию?

— Выделить что-то я не могу. Когда к операции готовишься, думаешь, подбираешь, советуешься, она кажется сложной, а ситуация порой неразрешимой. Когда всё остаётся позади, всё хорошо, то и операция видится не такой уж сложной. Хотя исключительные случаи были.

Был пациент с неоперабельным раком желудка. 4-я стадия. В ходе операции наложили обходной анастомоз. А химиотерапии такого уровня тогда ещё не было. Пациента выписали, направили на ВТЭК, чтобы он получил инвалидность. Прошло три года. Пациент приходит ко мне: помогите, у меня хотят отнять инвалидность. Говорят, у меня ничего нет. Мы тщательно его обследовали. Действительно, опухоли нет! Что произошло? В тот момент гистология подтвердила: рак. Но видимо, чудеса бывают. Опухоль исчезла.

— Бог помогает?

— Вообще хирурги — люди немножко суеверные. Даже если этого не признают. Какая-то удача хирургу всё-таки должна сопутствовать. Бывают случаи настолько сложные, что удача просто необходима. Наверное, что-то есть, что поддерживает. Отрицать это я не могу.

Женщины переносят такие операции болезненнее, чем мужчины

— Прокомментируете случай с Еленой?

— Здесь обнаружили эту опухоль не сразу, только с помощью флюоресцентного метода. (Эндоскопист, обнаруживший на снимке крошечное затемнение, безусловно, молодец!) Думали, ранний рак, в пределах слизистой оболочки. Но гистология показала, что опухоль проникла глубоко в мышечный слой, в стенку желудка. Эта форма рака желудка протекает наиболее злокачественно. Поэтому пришлось удалить две трети желудка и наложением анастомоза восстановить проходимость пищеварительной системы. Что потребовало в дальнейшем пересмотра пищевых привычек. После таких операций меняются даже вкусовые ощущения.

— Я потратила почти год на то, чтобы научиться заново жить с новой анатомией ЖКТ, — рассказала позже Елена, — училась по-другому питаться, старалась преодолеть все страхи, недомогания, нежелание бороться, уныние.

— Кстати, женщины, — продолжил профессор, — операции на желудке переносят почему-то тяжелее, чем мужчины. Был даже такой случай. Довольно молодой пациент на седьмые сутки после полного удаления желудка нашёл себе в больнице собутыльника. Выпили на двоих бутылку водки, закусили килькой. Но всё обошлось! (Смеётся.)

Рабочий день хирурга внезапно перетёк в ночь

— Надеюсь, что после второй сложнейшей операции рабочий день хирурга-онколога наконец закончился?

— Если бы! Вернувшись из операционной, я обнаружил в телефоне с десяток пропущенных звонков. От сына. Реагировать на ситуацию надо было без промедления…

Продолжение читайте в следующем номере «МОЁ!» или на сайте в ближайшее время:

• чем закончился рабочий день хирурга-онколога;

• как фронтовой медик Харнас-старший возил воду для Сталина;

• как Харнас-младший деревенского мальчишку спас;

• сколько камней умещается в желчном пузыре больного человека.