Скандальный закон дал врачам право на ошибку?

Февраль 2020-го. Нарезка цитат нового министра здравоохранения России Михаила Мурашко — с выступления на заседании совета ректоров медицинских вузов:

«Из-за ошибок врачей осложнения возникают у 70 тысяч человек в год»;

«От использования лидокаина в год погибает не менее 25 человек. Это просто лидокаин. За последние пять лет мы потеряли порядка 80 человек»;

«При неправильном использовании каталок медицинских для скорой помощи гибнет минимум 1 — 2 человека или получают тяжелые увечья. Из-за неправильной эксплуатации каталок»;

«Совершенно четко видно, насколько персонал безграмотно действует в критической ситуации» (о записи из одного из роддомов);

«Человек, приходящий в практическое здравоохранение, абсолютно не способен к эмпатии, коммуникации и так далее».

17 декабря 2024-го — тот же министр Мурашко на пленарном заседании Госдумы: «У меня слова благодарности, спасибо большое, считаем, что это важное решение». Так он благодарит депутатов за «декриминализацию» врачей: только что они исключили действие 238-й статьи Уголовного кодекса на «медицинских работников при оказании медицинской помощи». Ряд экспертов уже назвали новый закон «массовой амнистией недобросовестных врачей».

«Профессионалов запугали!»

Статья 238 УК РФ — об оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Если «по неосторожности» оказателя кто-то при этом помрёт — срок до шести лет колонии, если помрут несколько — до 10 лет. Несмотря на то что это преступление против общественной безопасности, которое может отправить людей на тот свет, наше гуманное законодательство не считает его тяжким и степень тяжести ставит среднюю: ключевое слово — «неосторожность». Срок давности по таким — шесть лет. Но для профессиональных преступлений медицинских работников именно эта статья давала следствию и суду больше всего возможностей для наказания. По другому наиболее распространённому «медицинскому» составу УК РФ — причинение смерти по неосторожности (109) — потолок три года, а срок давности — всего два. За это время провести качественное расследование — с необходимыми экспертизами — нереально. Есть ещё один — причинение тяжкого вреда здоровью из-за ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. То есть если пациента, например, залечат до инвалидности. Наказание-максимум — один год. При этом дисквалификация по обеим статьям возможна — до трёх лет, но не обязательна, а по 238-й статье такой дополнительной меры нет вовсе.

— «Дела врачей» — одни из самых сложных, — объясняет знакомый следователь. — И знаешь, дело не только в том, что это огромное количество экспертиз. Одна из мощных преград — врачебная гиперсолидарность. В большинстве случаев впечатление, что медицинское сообщество хочет не разобраться, не сделать выводы и принять меры, а просто выгородить «своего человека».

По мнению депутатов, сделано великое дело — цитирую по «Парламентской газете» одного из авторов эпохальной поправки, единороса Бадму Башанкаева: «Они (врачи. — Авт.) спасают жизни каждый день, сталкиваются с самыми сложными ситуациями, оказывают экстренную, плановую, высокотехнологичную помощь. Именно помощь, а не услуги! И новый законопроект позволит медикам, что называется, дышать чуть легче».

Башанкаев привёл возмутительную, на его взгляд, статистику: в 2022-м по 238-й статье возбудили 274 уголовных дела, в 2023-м — уже 463. В итоге, считает депутат, опытные врачи с перепугу бегут из профессии, а молодые боятся в неё идти. Закошмарили, в общем, неблагодарные пациенты.

Принятый закон уже одобрил Совфед, последнее слово — за президентом. Через 10 дней после официального опубликования он вступит в силу. И поскольку поправки улучшают положение преступника (обвиняемого), он у нас имеет обратную силу. Это значит, что врачей, уже осуждённых по 238-й статье за смерть пациента, от наказания освободят, а по тем, которые сейчас под следствием, прекратят уголовные дела. Да, безнаказанность из-за издания закона, «устраняющего преступность деяния», — это нереабилитирующее основание. Оно не освобождает, например, от гражданских компенсаций родне «скелета в шкафу» (простите) или залеченному до осложнений гражданину, но. Станет ли от этого легче родне или залеченному — вопрос. А врач, выдохнув, сможет спокойно работать дальше. И допустим, снова долго и упорно лечить человека с пневмонией от ОРВИ или при раке желудка прописывать активированный уголь — настолько долго, пока не случится реанимация.

Кстати, о роддомах. В декабре 2019-го, за пару месяцев до февральских тезисов министра Мурашко, грандиозный скандал грянул в Москве. Под уголовные дела о халатности и оказании небезопасных услуг попала бывший главврач столичного роддома № 27 Марина Сармосян и несколько врачей. По версии следствия, родильный дом, считавшийся образцовым, стал фабрикой смерти младенцев: для занижения статистики по кесареву детей «выдавливали» — тот самый приём Кристеллера, запрещённый во всём цивилизованном мире, — минимум один малыш на всю жизнь остался инвалидом, двое погибли. И это лишь те эпизоды, по которым дело уже дошло до суда — заявления написали более 20 родителей, расследование продолжается, но. После того как заработает новый закон, 238-я статья отпадёт — потенциальное наказание будет меньше.

«Подарок» или новые проблемы?

Новый закон, как и сами темы «врачебных ошибок» и «декриминализации медицины», вызвал волну. Кто-то аплодирует стоя. Например, легендарный доктор Леонид Рошаль (цитата по государственной «Российской газете»):

«Национальная медицинская палата в течение последних почти четырёх лет настаивала на отмене крамольной 238-й ст. УК по отношению к медицинским работникам. В дальнейшем нас поддержала Единая Россия и комитет по охране здоровья ГД. И вот потрясающий новогодний подарок! Огромное спасибо всем тем, кто нам подставил своё плечо. Теперь нам нужно закрепить положение о том, что клинические рекомендации являются рекомендациями и не обязательны к исполнению (...)».

Всё бы хорошо, но о желаемой для уважаемого доктора «необязательности клинических рекомендаций» раньше него сказал Верховный суд России в своём определении от 21 августа 2023 г. № 16-КГ23-23-К4: «Клинические рекомендации в силу (…) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону».

Тем временем президент Всероссийской лиги защиты прав пациентов Александр Саверский направил обращение к Владимиру Путину с просьбой не подписывать новый закон, а доработать уже действующие: ограничить сроки расследования по 109-й и 118-й статьям УК РФ и медицинских экспертиз по таким делам, разработать требования безопасности при оказании медпомощи, обеспечить доступ пострадавших от недобросовестных врачей к правосудию, ввести административную ответственность за нарушение стандартов и клинических рекомендаций — с системой штрафов и запретов работать в профессии. Потому что по факту мы получили попытку заглушить симптомы, а не устранение причин.

Сажать врачей за «оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» — как, например, перевозчика, выпустившего на линию маршрутку со сломанными тормозами и тем самым погубившего пассажиров, — изначально казалось спорной идеей. И Саверский со мной согласен:

— Мне применение этой статьи в медицине никогда не нравилось. Прежде всего потому, что это не про помощь, а про услуги. Далее, никаких требований безопасности, как того требует закон о защите прав потребителей, в медицине сейчас не существует: исключая лекарства — в инструкциях они есть. Тогда надо утяжелять ответственность по статьям 118 и 109 и давать следствию возможность доводить дело до суда или вводить комплекс ответственности по КОАП РФ, включая лишение права заниматься медицинской деятельностью, о чём я уже говорю 17 лет! По делам о бездействии всё не так плачевно — там есть статья 124 «Неоказание помощи больному». Максимальное наказание по ней — четыре года, а срок давности — шесть лет. Но обычно её применяют, когда помощи нет совсем, а это всё-таки редкость. То есть если условно у человека инсульт, а ему лечат ОРВИ, то по этой статье вины нет — помощь-то по факту оказывается, при том что все мыслимые клинические рекомендации грубейше нарушены.

Кризис не разрешили — пружина сжалась

В российской медицине нет не только требований безопасности. Само сочетание «врачебная ошибка» — чистая литература, а не юридический термин: в фундаментальном Федеральном законе «Об основах охраны прав граждан» от 11 ноября 2011-го № 323-ФЗ его нет. В первоначальном тексте на стадии проекта такой «ошибке» посвящалась отдельная статья 92: «Врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи признаётся допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной её недостаток независимо от вины медицинской организации и её работников». 

Возмещать ущерб пострадавшему пациенту предлагалось за счёт средств страхования, и этому должен был быть посвящён некий отдельный закон. Мягко говоря, формулировки туманные. К итоговому варианту закон пришёл не с уточнением их, а без них. Один из посылов: в медицинском и научном сообществе нет единой определённости, что считать за «врачебную ошибку», потому как любая медицинская манипуляция — от назначения банальных капель в нос до сложной операции на головном мозге — это потенциальный риск. То есть с точки зрения наших законодателей, работа врача как бы похожа на игру в русскую рулетку: если повезёт — пациент выживет. Однако ж в правовой системе есть термин «ятрогенные преступления» — неосторожные или умышленные действия медработника, которые нарушают принципы лечения и вредят пациенту. И будущих следователей и криминалистов в вузах учат, как с ними работать, — в лекции одного из институтов МВД я, кстати, нашла подробную раскладку по 238-й статье УК. Это одна проблема.

Вторая. В фундаментальном 323-ФЗ закреплены понятия «медицинской помощи» и «медицинской услуги». И первое включает в себя второе. Именно это некоторые следователи и суды считали основанием применять к врачам пресловутую 238-ю статью о небезопасных услугах. Другие оснований не находили, полагая, что услуга — всегда «за деньги». 

Самое интересное, что на этот счёт есть два решение Верховного суда, которые друг с другом тоже спорят. Первое определение № 44-КГ19-7 от 15 июля 2019-го — о том, что да, медуслуга — это когда по платному договору. Второе — постановление Пленума ВС РФ о судебной практике по 238-й статье УК. И там о том, что потерпевшим по такому делу человека можно признать независимо от того, связан ли он был договором с лицом/организацией, оказывающей услуги, — потому что речь об охране здоровья. И поскольку у нас раздрай на высшем законодательном уровне, следователи и рядовые суды исходили из того, что даже когда пациента лечат вроде бесплатно — за него по договору ОМС кто-то да платит: государство или работодатель. Хотя при таком подходе логичнее наказывать не персонально врача, а больницу — деньги по ОМС получает она. Но раз других клавиш у правоохранителей нет, они играют теми, которые под рукой.

Проблема третья: общий системный кризис здравоохранения. Начиная от оптимизации, которая вылилась в катастрофическую нехватку узких специалистов (особенно в провинциальных поликлиниках и больницах). От перебоев с некоторыми лекарствами. Недоработок с назначением не зарегистрированных в России препаратов (например, детям с эпилепсией). Зарплат у медиков среднего и низшего звена. Кумовства на грани коррупции. И до уровня медобразования и морального облика некоторых эскулапов. Забейте в поисковике «пьяный хирург» — немало зажигательных сюжетов.

Четвёртое — и, пожалуй, одно из главных: то, о чём говорил в начале следователь, — медицинское лобби (которое «солидарность») и нежелание разбираться в себе и решать все те проблемы, которые выше. В рамках Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» государственные медучреждения и частные клиники, где лечат в рамках ОМС, проверяют Фонд обязательного медстрахования (ФОМС) и страховые компании. Смерть пациента — основание для обязательной проверки качества медпомощи, с экспертизой. Но максимум, что может грозить больнице (не лично врачу) — лишение денег, которые ей дали на этого пациента, и штраф в троекратном размере. Копейки. Частники, которые в ОМС не вращаются, — отдельная история, где одного шкафа для скелетов, боюсь, может не хватить.

Кто за этим стоит

Поправки к 238-й статье УК о медпомощи, принятые Госдумой, не решат ни одной из этих проблем — проблем добросовестных врачей особенно. Если депутаты искренне верят, что те бегут из профессии/не идут в неё из-за панических атак от потенциальных уголовных гонений, — это беда. Зато 100-процентный эффект уже получен — сжалась пружина народного отчаяния, которая проросла в системный медкризис прочно.

А появились поправки внезапно. Они не рассматривались отдельным законопроектом — их пристегнули к другому, в котором речь шла об ужесточении наказания за вовлечение в преступления и антиобщественные действия детей — совсем другая опера. Группа депутатов внесла его 12 июля. 23 сентября проект даже приняли в первом чтении. Но 13 декабря вдруг возникает таблица с поправками — и среди них та самая «уголовно-медицинская». Её авторы — кроме уже выступавшего Бадмы Башанкаева — Павел Крашенинников («Единая Россия», председатель комитета по госстроительству и законодательству), сенаторы-единоросы Андрей Клишас, Жанна Чефранова (экс-депутат Белгородской Облдумы), Вячеслав Новиков и Наталья Кувшинова. Ни один из этой уважаемой шестёрки в разработке первоначального текста законопроекта — по детям — не участвовал. Кстати.

Бадма Николаевич Башанкаев — зампредседателя комитета Госдумы по охране здоровья, специалист в области колоректальной хирургии, главный научный консультант GMS Hospital — частной медицинской клиники премиум-сегмента. В марте он в компании нескольких депутатов вносил в Госдуму другой законопроект — о разделении понятий медуслуги и медпомощи: чтобы помощь понимать как некое «медицинское вмешательство», а услугу — как сугубо статистическую и номенклатурную величину. 

Вторая предлагавшаяся поправка касалась «Закона о защите прав потребителей» — о том, что его действие не распространяется на бесплатную медпомощь в рамках госгарантий. И это была первая попытка вывода врачей из-под 238-й статьи УК. 

Тот проект завернуло правовое управление — из-за «несоответствия критериям определённости и ясности». Ясность внеслась в декабре тихой сапой — и уже без скидки на ОМС. Бинго.

— Знаете, есть в Уголовном кодексе понятие косвенного умысла, — рассуждает президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. — Преступление признаётся совершённым с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий или бездействия, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично. Если его применить к медикам, то потенциально можно выйти и на статьи об убийстве, о причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью с таким вот косвенным умыслом... У врача есть элемент надежды на самостоятельный положительный исход. Но думается, надо выполнять элементарные клинические рекомендации. Если, например, роженице ставят диагноз сепсис и не дают антибиотик — это как оценивать? Какая тут «неосторожность»? 

Факт: надежда умирает последней. Сначала иногда умирает пациент.