10 вопросов об аутизме: как понять, что у ребёнка есть проблемы

Аутизм сегодня является довольно распространённым явлением — он диагностирован у более чем 10 миллионов человек в мире, и эта цифра постоянно увеличивается. Увеличивается, кстати, не только потому, что болеть им стали чаще, но и потому, что растёт уровень информированности и обычных людей, и специалистов об этом заболевании. Большинство семей, в которых растут дети с диагнозом или подозрением на РАС, на местном уровне в первую очередь сталкиваются с огромным дефицитом информации о том, что же им делать для постановки диагноза и после. Родители остаются один на один со своими страхами, вопросами и с абсолютным непониманием, как быть дальше.

Цикл материалов о РАС и о том, какую помощь и поддержку семьи, воспитывающие детей с этим диагнозом, могут получить именно в Воронеже, мы начинаем с текста, в котором расскажем о красных флагах аутизма — на что родителям стоит обратить внимание в поведении ребёнка, чтобы не упустить время. 

«Важно, чтобы родители вовремя приняли диагноз ребёнка»

Анна Островерхова, детский невролог, ординатор кафедры психиатрии ответила на самые популярные вопросы о РАС.

Что такое РАС?

РАС — расстройство аутистического спектра, аутизм — это нарушение психического развития, проявляющееся в трёх сферах: социальном взаимодействии, процессе общения (коммуникации) и поведении. При РАС человеку крайне сложно взаимодействовать с обществом, его институтами и отдельными людьми. Поведение при РАС стереотипное, повторяющееся, ограниченное.

Красные флаги РАС

В медицине есть понятие «красные флаги» — это симптомы, при появлении которых нужно срочно обратиться к доктору. При РАС существует несколько блоков таких симптомов.

У ребёнка могут быть признаки нарушения социального взаимодействия: он не проявляет интереса к другим детям, не поддерживает игру в «ку-ку», не всегда реагирует на своё имя, не улыбается в ответ на улыбку.

Нарушения в сфере коммуникации: нет лепета к 12 месяцам, слов к 16 месяцам, нет фразовой речи к двум годам, у малыша существует дефицит зрительного контакта — маме очень трудно поймать взгляд ребёнка. Он произносит слова, не используя их для обращения (например, может сказать «мама», но не использует это слово для обращения к маме). Не использует указательный жест — сам не показывает пальцем на то, что нужно, а использует руку взрослого, чтобы показать чего хочет. К 14 — 16 месяцам не выполняет простых инструкций (из одного действия — дай, возьми), к 16 — 18 месяцам не показывает по просьбе на предметы или на части тела.

Повторяющееся поведение и ограниченные интересы: расставляет игрушки в ряды, упорно пытается есть несъедобные предметы, избирателен в еде (ест конкретный и очень ограниченный набор продуктов, наотрез отказывается пробовать новое), часто многократно взмахивает руками, кружится вокруг своей оси, ходит на носочках, раскачивается, сидя на месте, не играет игрушкой привычным образом, но интересуется какой-то её деталью. Например, крутит колеса машинки, но не катает её.

Ещё один тревожный признак — потеря каких-либо навыков в детском возрасте. Так называемый откат — ребёнок научился пользоваться горшком, есть самостоятельно, говорить, знакомиться с детьми на площадке, а потом в какой-то момент перестал это делать.

Родителям стоит сразу обратиться к врачу, если они увидели хотя бы один из перечисленных выше красных флагов!

Почему возникает аутизм?

Ведущее значение в возникновении РАС принадлежит генетическим (выявлено более ста генов, ассоциированных с РАС) и средовым факторам (к примеру, применение беременной женщиной препаратов вальпроевой кислоты, гестационный диабет, недоношенность плода). Однако ни один специалист не назовёт вам точную причину появления аутизма у ребёнка. Далеко не все недоношенные дети впоследствии получают диагноз «аутизм», а отказ беременной женщины от приёма тех или иных препаратов не гарантирует, что аутизма у ребёнка не будет.

Влияние вакцинации на развитие РАС не установлено, это миф, также понятие «цифровой аутизм» (где гаджеты являются основной причиной развития аутизма) не является научным.

Какие виды аутизма бывают?

Иногда складывается впечатление, как будто есть диагноз «аутизм», а есть другой диагноз — «расстройство аутистического спектра». На самом же деле РАС включает в себя и детский аутизм, и атипичный, и синдром Аспергера.

Синдром Аспергера — это очень легко выраженное РАС, при котором человек имеет хорошую речь, нормальный или даже высокий интеллект, но тем не менее есть трудности с пониманием социальных тонкостей, неписаных социальных правил, пониманием шуток, при этом у человека есть специальная тема, которая его захватывает и в которой он является знатоком.

Это может быть человек с высшим образованием, с семьёй и престижной работой, но тем не менее если мы найдём у него триаду РАС (нарушение социального взаимодействия, коммуникации и узость интересов) и эта триада будет негативно влиять на качество жизни человека, то такой человек вправе рассчитывать на специальную помощь и поддержку, именно для этого мы ставим диагноз.

При атипичном аутизме признаки РАС выражены средне, ребёнок может хорошо говорить, интеллект может быть нормальным или незначительно сниженным, но ему нужна ежедневная поддержка взрослых.

При детском аутизме расстройство выражено сильно, ребёнку нужно много часов поддержки, занятий со специалистом — у него могут быть выраженные трудности с речью, интеллектуальная недостаточность. Важно, что по мере роста, развития, при упорных занятиях с ребёнком диагноз «детский аутизм» может меняться на «атипичный аутизм», а «атипичный аутизм» — на «синдром Аспергера». Именно поэтому в новой классификации заболеваний было принято решение не выделять отдельные диагнозы, а назвать это одним расстройством — расстройствмо аутистического спектра — и дальше выделять уровень поддержки (количество занятий в часах), который нужен человеку. Когда ребёнок маленький, обычно нужен высокий уровень поддержки, много занятий.

Куда идти, если вы поняли, что с ребёнком что-то не так?

Если вы поняли, что с ребёнком что-то не так, нужно идти к тем специалистам, которые углублённо изучают тему аутизма. В идеале это детские психиатры, на практике — детские неврологи, которые отдельно проходили обучение на специализированных курсах и умеют видеть диагноз «аутизм» и знают, как маршрутизировать ребёнка (куда дальше отправить малыша и родителей для получения положенного лечения и поддержки). Официально в России котируются только заключения психиатров. Невролог может поставить диагноз, объяснить родителям, что такое РАС, направить к специалисту, но ни ресурсную группу, ни инвалидность на основании своего заключения он дать не сможет. Для того чтобы претендовать на помощь от государства, получение инвалидности, записи в ресурсные группы в детских садах, нужно идти к психиатру за официальным заключением.

Повторюсь, диагноз «аутизм» ставится в случае, если специалист видит триаду нарушений: коммуникаций, социального взаимодействия, стереотипное поведение. В полтора года педиатры должны проводить скрининг в виде теста M-chat и при подозрении на аутизм направить ребёнка к узкому специалисту. А по достижении двухлетнего возраста все без исключения дети должны пройти скрининг у врача-психиатра — без его заключения малыша не возьмут ни в один детский сад.

Как помочь ребёнку с РАС?

Помощь детям с РАС начинается с ранней диагностики аутизма. Специалисты, прошедшие специальное обучение, могут видеть РАС уже с 12 месяцев. После выявления триады РАС и постановки диагноза составляется индивидуальная программа развития ребёнка (делают это поведенческие аналитики), родители обучаются по специальным программам, дома правильно организуется среда, чтобы помогать ребёнку в процессе бытового общения.

В нашем регионе работает программа, предусматривающая ресурсные группы в детских садах и школах, выделяются тьюторы (взрослый, который сопровождает ребёнка в саду и школе, помогая адаптироваться, вовлекая в деятельность группы и т. д.)

Чем раньше ребёнку поставлен диагноз и начата абилитация, тем меньше трудностей будет испытывать ребёнок, тем больше навыков он сможет приобрести для качественного взаимодействия и самостоятельности, преодолевая основные нарушения, характерные для РАС.

В настоящее время большой проблемой в оказании помощи ребёнку являются не столько трудности с абилитацией, сколько проблемы с своевременной постановкой диагноза или даже принятием вовремя поставленного диагноза родителями (нет диагноза — нет достойной и своевременной помощи).

Когда ставится диагноз «аутизм»?

На важные вопросы о диагнозе «аутизм» отвечает заведующая детским диспансерным отделением КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», главный внештатный специалист — детский психиатр департамента здравоохранения Воронежской области Елена СЫРОМЯТНИКОВА.

Диагноз РАС ставят в возрасте 2 — 3 лет, так как в большинстве случаев симптомы аутизма становятся заметны до трёх лет, но чаще всего уже после года у ребёнка появляются особенности в развитии. Это задержка или полная остановка в развитии разговорной речи, которая не сопровождается мимикой и жестами как альтернативной формой общения; относительная или полная невозможность поддержать речевой контакт.

Какую бы вещь мы ни взяли в руки, какое бы повседневное действие мы ни выполняли, маленький ребёнок наблюдает за нами. Малыш исследует окружающие его предметы и делает выводы: ложкой нужно кушать, шапку надевать на голову, с помощью самоката перемещаться в пространстве. В символической игре песок в песочнице становится пирожком, а формочка — кастрюлей или тарелкой. Дети могут играть в одиночку или друг с другом. Ребёнок с аутизмом не умеет играть в символические игры или игры социальные.

У него также могут отмечаться ограниченные и повторяющиеся стереотипные шаблоны в поведении, интересах, деятельности — замазывание листа, бесконечное рисование полосок, заполнение листа одними и теми же цифрами, буквами, знаками, словами или рисунками, фиксация на ритуальных действиях, стереотипные движения. Например, бег по кругу, раскачивания, хождение и пробежки на цыпочках. Также у ребёнка могут появиться страхи, фобии, возбуждение, нарушения сна и привычек приёма пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждение, возможна задержка психоречевого развития.

Как ставится диагноз в Воронеже?

С 2013 года на территории Воронежской области в рамках реализации пилотного проекта «Аутизм. Маршруты помощи» создана межведомственная система оказания медико-психолого-социальной помощи детям с расстройством аутистического спектра и другими ментальными нарушениями. Отработан алгоритм обследования детей с подозрением на РАС, схема их маршрутизации, порядок взаимодействия учреждений здравоохранения на каждом этапе и порядок взаимодействия медицинских организаций с учреждениями системы образования и социальной защиты.

Данная модель объединила работу областных и городских детских лечебных учреждений, детских реабилитационных центров, учреждений образования (ПМПК, специализированные, коррекционные, ресурсные общеобразовательные группы и классы), учреждений социальной защиты, что резко повысило эффективность работы специалистов всех уровней по оказанию диагностической, лечебной и реабилитационной помощи детям, страдающим РАС и их семьям.

С октября 2019 года проводится скрининговое анкетирование родителей детей от полутора до четырёх лет в поликлиниках по месту жительства. Детей с выявленными нарушениями ментального развития для дальнейшего углублённого обследования направляют в БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». После уточнения диагноза для дальнейшего наблюдения, определения реабилитационного и образовательного маршрутов, а также решения социальных вопросов дети направляются в амбулаторное детское отделение КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер».

Проведение скрининга детей раннего возраста позволяет выявлять симптомы психической патологии на ранних этапах, определять детей группы риска и разрабатывать оптимальные алгоритмы мероприятий специализированной помощи.

Что такое Центры ментального здоровья?

С 2014 года в Воронеже организована работа Центров ментального здоровья для детей с нарушениями психического развития, в которых осуществляется приём детей врачом-психиатром и проводятся реабилитационные мероприятия с участием специалистов (психолога, логопеда, дефектолога, социального педагога, врача ЛФК и др.) Они расположены в детских поликлиниках № 5 и  11. Детские психиатры продолжают принимать активное участие в пилотном проекте фонда «Выход» по программе «Аутизм. Маршрут помощи». Помощь детям оказывается согласно утверждённой региональной модели организации медицинской помощи детям с РАС. Работа ведётся совместно и в постоянном контакте с отделом оказания лечебно-профилактической помощи матерям и детям департамента здравоохранения Воронежской области.

Прим. ред.: Для того чтобы попасть на курс в Центр ментального здоровья, нужно направление от участкового педиатра или невролога.

Что такое АDОS диагностика?

ADOS — признанный во всем мире диагностический инструмент выявления аутистических черт. Он позволяет своевременно провести диагностику и отнести дошкольника, подростка или взрослого к группе риска в отношении расстройства аутистического спектра. Обследование занимает 40 — 60 минут, в течение которых специалист даёт ребёнку задания, имеющие диагностическую ценность при выявлении аутизма. После проведённого осмотра выносится заключение и определяются тактика лечения, объем и направления комплексной реабилитации.

В амбулаторном детском отделении КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» первичный диагностический осмотр проводится бригадой, в состав которой входят врач-психиатр, медицинский психолог, логопед, социальный работник. Наиболее распространёнными методиками диагностики РАС являются: М-CHAT, CARS, CASD, успешно применяют в работе современный метод диагностики АDOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule), который является второй версией «Плана диагностического обследования при аутизме». Не стоит доверять на все 100 процентов тестам в интернете, для диагностики лучше обратиться к специалисту.

Прим. ред. В Воронеже родителям часто предлагают пройти АDОS-диагностику платно в частных центрах, при этом стоит эта процедура немало — около 10 тысяч рублей. Между тем её в рамках ОМС проводят специалисты детского отделения областного ПНД на Кольцовской, 1. Чтобы получить направление на АDОS, нужно прийти на приём к участковому психиатру. Обследование проводят достаточно оперативно.