Расследование «МОЁ!»: Кто наживается на приписках в поликлиниках? Часть II

Первую часть расследования можно почитать по ссылке.

...За ночь до того, как я начала писать этот текст, в редакционных группах во «ВКонтакте», «Одноклассниках» и «Телеграме» мы спросили читателей: «А вы с приписками сталкивались?» В группах случился аншлаг.

Отличникам дадут плюшки

На первый взгляд резона в таких художествах у поликлиник нет. Финансирование от ТФОМС они формально получают не за конкретную процедуру, визит, анализ, а по подушевому принципу: определённую сумму на каждого приписанного пациента. Но если потянуть за ниточки, откроется система, до боли знакомая: похожая на «палочную» в полиции. Где работа не ради человека, а на «результат» и «показатель». Причём по двум фронтам: и по линии ФОМС, и по линии Минздрава.

Фундамент системы ОМС стоит на трёх нормативных кирпичах. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010-го «Об обязательном медицинском страховании граждан». Ежегодно обновляющееся постановление правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» и такие же постановления в регионах (у нас действует постановление правительства Воронежской области от 28 декабря 2022-го № 988 за подписью губернатора Александра Гусева). Третий, главный по деньгам, — ежегодное же тарифное соглашение на оплату медпомощи по ОМС между департаментом финансов, облздравом, ТФОМС, страховыми компаниями и профсоюзами медиков. Актуальное — тоже от 28 декабря 2022-го, найдёте на сайте фонда. Именно в нём  ценники на каждый приём врача, анализ, вырванный зуб и т. п., суммы, которые поликлиника получит от ТФОМС. Тарифы просчитывает комиссия по разработке территориальной программы ОМС, куда входят чиновники облздрава и регионального департамента финансов, специалисты ТФОМС, медицинские общественники, главврачи некоторых крупных поликлиник и больниц, представители страховых компаний.

Базовый норматив стоимости «бесплатной» амбулаторной помощи на этот год, прописанный в тарифном соглашении, — 2 тысячи 327 рублей 97 копеек на среднестатистического гражданина, прикреплённого к поликлинике. Итоговая для каждого учреждения сумма зависит от количества приписанного народа (тем, у кого до 20 тысяч душ, — надбавка), структуры болезней, пола и возраста контингента («дороже» всего — дети от 1 года до 4 лет и старички за 65, самые «дешёвые» — мужчины 18 — 64 лет). Принцип «кто круче, тому больше денег» не работает. Например, в Воронеже самой крупной ГП № 4 на этот год насчитали 2 тысячи 258 рублей 29 копеек на одного приписанного, а в богатеях ГП № 22, у которой людей в 10 раз меньше, — 4 тысячи 472 рубля 09 копеек.

На что поликлиника может тратить деньги, полученные по ОМС, — круг очерчен в 35-й статье ФЗ № 326. Кроме лекарств, медицинских инструментов, реактивов, оплаты коммуналки и т. п. это зарплата. Такие расходы включены в структуру тарифа. И отсюда начинаются танцы с цифрами.

Любая поликлиника изначально заточена на то, чтобы получить от ТФОМС больше денег, потому что  зарплата и премия. И тарифное соглашение открывает просторы фантазиям.

Во-первых, кроме основного денежного потока «на душу» ТФОМС раздаёт небольшие плюшки — стимулирующие выплаты. Получают их те, кто вписывается в «показатели результативности медицинской деятельности». Показатели меняются каждый год и прилагаются к тарифному соглашению. Открываю список на 2023-й, тычу пальцем в первый наугад:

«доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы (…)».

То есть всех пухляшей, у которых за квартал впервые нашли лишний вес, угрожающий здоровью, нужно взять под наблюдение, нянчиться с ними, просвещать о пользе морковки и уроков физры. За 100 процентов по этому пункту поликлиника получит 1 балл из 25 максимальных. И я уже не удивляюсь вот такому сообщению от читательницы под нашим опросником в ВК: «Недавно обнаружила в медкарте дочери запись, что она — в идеальном весе, спортивного телосложения — обратилась с ожирением, получила обследование, консультации и рекомендации спорта и правильного питания. Не поверила своим глазам».

Другой критерий — доля пациентов с онкологией, впервые выявленной при диспансеризации или профосмотре, от общего числа новоприбывших онкобольных. Если по поликлинике за квартал прирост от 10% — ей добавят целый балл. У знакомой моих знакомых — молодой женщины — как раз при профосмотре в районной поликлинике обнаружили рак. И пока она ревела в коридоре, на её глазах разворачивалась битва докторов: кто был первее с диагнозом, потому что за это дадут премию.

Был ваш пациент — стал «наш»

Во-вторых,  на чём не делают акцента,  далеко не за всё поликлиники получают деньги на условную пациенто-душу. Есть список исключений, за которые платится отдельно, по факту, за «единицу объёма» медпомощи, «единицу обращения». Среди них в нынешнем году:

• диспансеризация. Базовая ставка — 2 тысячи 507 рублей 20 копеек, в зависимости от возраста и пола дороже или дешевле. И среди читателей, присылавших нам сообщения о приписках, немало тех, кого на «Госуслугах» осчастливили внезапно «пройденной диспансеризацией» ;
• профилактические осмотры. База — 2 тысячи 51 рубль 50 копеек, итоговая сумма также зависит от возраста;
• тесты на ковид. 399 рублей 60 копеек. В прошлом году за них тоже приплачивали отдельно, 460 или 665 рублей — привет врачам дедушки читательницы Ольги;
• лечение в стоматологических поликлиниках — отдельных юрлицах. Не у зубного в обычной районной, где разные врачи, а именно в специализированной. База — 174 рубля 48 копеек. В прошлом году это также было в исключениях. И кто-то в наших редакционных группах потешается, как обнаруживал у себя в карте «удалённые зубы» и т. п.;
• КТ, МРТ, эндоскопические исследования, УЗИ сердечно-сосудистой системы, ряд других исследований. Базовый норматив — 543 рубля 60 копеек. В зависимости от вида коэффициент от 0,35 до 7,3.

Я вам больше скажу: за диспансерное наблюдение отдельных категорий взрослых поликлиника тоже получает отдельно. И речь не об эксклюзивных болячках. Кардиолог, офтальмолог, хирург, акушер-гинеколог, терапевт… Даже врач общей практики. Если вы со своим хроническим давлением исправно посещаете доктора, чтобы просто показаться, за каждый ваш визит страховая подбрасывает денежку: базовый норматив — 1 268 рублей. Дороже всех эндокринолог. И нам пишут: «На «Госуслугах» прочитала, что в течение двух лет я активно посещаю поликлинику — невролога, терапевта, кардиолога. НО была я в своей поликлинике ОДИН раз, и то недавно, и там были очень удивлены, что у меня даже карточки нет».

«Поштучный» принцип работает с врачами-гериатрами, которые занимаются пожилыми старше 65 лет: первый визит — 933 рубля, потом по 576. На всякий случай проверьте карты бабушек с дедушками. Со стариками вообще могут происходить чудеса: «Мне нужна была выписка из медкарты мамы. Оказывается, она через полгода после смерти пришла на приём к окулисту и травматологу! И анализы сдала» (это из нашего «Телеграма»).

А ещё поликлиника получает плюсом — за рамками подушевого норматива — за каждый случай лечения в дневном стационаре. И за «чужих» пациентов — тех, что к ней не прикреплены, но пришли исцеляться. «На приёме у эндокринолога обнаружилось, что я ранее уже обращалась к данному специалисту в другом медучреждении, проходила обследование и имею диагноз определённый, к которому моё состояние здоровья не имеет никакого отношения», — читаю я очередное читательское послание в ВК.

Президент Лиги защитников прав пациентов Александр Саверский объясняет:

— Данные о застрахованных в системе достаточно общие. К ним могут иметь доступ разные медучреждения. И есть риск соблазна «присвоить» себе пациента, не прикрепляя — чтобы не получать подушевое финансирование, а выставить страховой компании счёт за услугу. Кроме того, поликлиники могут негласно помогать друг другу, периодически «направляя» своих пациентов к коллегам. Сам пациент об этом может и не знать.

* Имена и фамилия изменены.

В следующей части нашего журналистского расследования читайте о том, что это за страшные «планы по приёму пациентов», грозит ли за приписки уголовная статья, как облздрав и ТФОМС с ними борются и что делать, если вас без вас полечили.