Приписки о врачебных консультациях — откуда они берутся и кому выгодны?

Скандал с так называемыми приписками о визитах горожан к врачам в поликлиники не утихает (материал «Воронежцам массово приписывают фиктивные визиты к врачам» от 6 ноября). Напомним, сотни воронежцев неожиданно для себя обнаружили, что, оказывается, побывали в своих поликлиниках у разных специалистов, да ещё и не по одному разу. При этом сами пациенты о визитах к докторам даже не подозревали. Особенно много несуществующих посещений обнаружилось к врачам общей практики.

По сей день в редакцию «МОЁ!» поступают справки от читателей о виртуальных визитах к врачам, взятые с онлайн-сервиса на сайте территориального Фонда обязательного медицинского страхования (о том, как проверить, есть ли у вас приписки, читайте ниже). У воронежцев появляются всё новые вопросы. Поэтому сегодня мы возвращаемся к этой теме и попытаемся окончательно расставить все точки над i вместе с главными врачами воронежских поликлиник № 3, 4 и 16 Юлией Поповой, Сергеем Бредихиным и Олегом Богатищевым (все эти лечебные учреждения упоминались читателями «МОЁ!», которые жаловались на несуществующие визиты у себя в справках).

Можно ли приписки считать воровством денег пациентов?

Отметим, что скандал с приписками прогремел по всей стране — федеральные СМИ сообщали о подобных фактах во многих городах. Более того, он возник ещё в 2015 году, когда онлайн-сервис территориальных Фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) только появился в двух столицах. И жители Москвы и Петербурга массово стали жаловаться на виртуальные визиты к врачам.

В справках об оказанных медуслугах, которые выдаёт онлайн-сервис, среди прочего указана стоимость визита к конкретному врачу. Она колеблется от 300 до 1 500 рублей. Логично, что пациенты решили — видимо, эти деньги поликлиника требует от страховой компании и забирает себе.

Однако сотрудники ТФОМС (фонд контролирует деятельность и поликлиник, и медицинских страховых компаний) и департамента здравоохранения уверяют корреспондентов «МОЁ!», что экономическая заинтересованность поликлиники в приписках исключена, так как финансируется она по подушевому принципу — от количества прикреплённого населения. Есть базовая цифра — подушевой норматив. Она умножается на количество прикреплённого населения, а также на коэффициенты, связанные с половозрастным составом этих людей.

Почему тогда появляются приписки?

На этот счёт называются две основные версии.

Версия 1. Технические ошибки. На этой версии настаивают и сотрудники ТФОМС, и сами главврачи поликлиник, которые оказались замешаны в скандале.

— То, что пациенты видят в справках с онлайн-сервиса, — это сведения из единой базы счетов, которые поликлиники выставляют страховым компаниям. Их оформление — длинная цепочка, — объясняет главврач поликлиники № 4 Сергей БРЕДИХИН. — Сначала заполняется талон в регистратуре, затем записи в карточке делают врач и медсестра, далее все эти сведения поступают в отдел статистики, где ведётся учёт всех пациентов. И наконец, информацию получает отдел АСУ (автоматизированного системного управления), который формирует счета. На каждом этапе возможны сбои и ошибки — с введением паспортных данных, имени, фамилии и так далее. Наша поликлиника ежедневно формирует 2,5 тысячи счетов — и если в один-два закрадываются ошибки, это объяснимо.

А руководитель поликлиники № 16 Олег БОГАТИЩЕВ рассказывает, что у них уже бывали случаи, когда пациенту с распространённой фамилией по ошибке выдавалась карточка его однофамильца. А далее шло оформление счёта, также на другого человека.

Версия 2. Это выгодно врачам, чтобы выполнять планы. Сами рядовые врачи на условиях анонимности говорят, что всё дело в планах, которые им спускают сверху, — приписывают и те доктора, у кого число пациентов не дотягивает до плана, и те, у кого их слишком много (по словам врачей, они намеренно берут паузы, чтобы отдохнуть от наплыва людей, и затем вписывают на это время «виртуального пациента»).

Итак, насколько состоятельны обе версии? Разбираемся дальше.

Можно ли списать все приписки на технические ошибки?

За девять месяцев 2018 года в ТФОМС Воронежской области зарегистрировано 8,5 млн счетов на оказание мед­услуг на общую сумму более 15 млрд рублей. При этом, по данным сотрудников фонда, пока к ним поступило лишь 65 обращений от жителей Воронежа о несоответствиях между информацией, указанной в справке, и реальным количеством походов в поликлинику.

С одной стороны, 65 обращений и правда капля в море. С другой — далеко не все воронежцы, обнаружившие у себя в справках приписки, стали звонить в ФОМС — кто-то обратился в страховую компанию, кто-то в поликлинику, а кто-то махнул на это рукой. Кроме того, судя по комментариям читателей на портале «МОЁ! Online», их жалобы касаются разных медучреждений — неужели везде сидят невнимательные врачи и регистраторы? Более того, как мы уже упоминали, приписки обнаружили у себя тысячи жителей по всей стране.

Олег Богатищев, который недавно разбирался с жалобой читателя «МОЁ!», признаёт — дело оказалось вовсе не в технической ошибке:

— Я вызвал этого доктора на беседу. И спросил, зачем он приписал пациенту визит, которого не было. Говорю ему: «Вы хотели выполнить объёмы? Но за невыполнение количественных показателей у вас снимается 5% от стимулирующих выплат. А за подобное нарушение — выговор и лишение всех стимулирующих выплат на три месяца».

Что такое «планы», на которые жалуются врачи?

Значит, дело всё-таки в количественных показателях? А что это вообще такое? Как объясняют руководители воронежских поликлиник, все их сотрудники работают на так называемом эффективном контракте. Он предусматривает, что ежемесячная зарплата врача состоит из двух примерно равных частей: твёрдого оклада и стимулирующих выплат.

Величина последних зависит от того, насколько работа врача соответствует критериям эффективности — эти критерии разрабатывают сами поликлиники, основываясь на документах Минздрава и областного департамента здравоохранения. Нормативы разработаны для докторов каждого профиля. Например, критерии для врачей общей практики установлены приказом Минздравсоцразвития России № 325 от 2007 г. Этих критериев много, в том числе снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, выполнение плана прививок, снижение частоты вызова скорой и т. п. Среди них есть и количественные показатели — например, увеличение числа посещений с профилактической целью. Кроме того, по нормативам Минздрава, на каждого пациента отводится определённое время. Например, у терапевта это 15 минут.

Получается, за шесть часов работы с пациентами терапевт должен принять минимум 24 человека, включая писанину. А если прикреплённого населения в поликлинике очень много, количественные показатели вырастают, соответственно, времени на одного пациента выделяется ещё меньше, минут 10 — 12. Сергей Бредихин говорит, что нормативы министерства просчитаны и необходимы — как иначе заставить врачей работать эффективно, если не регулировать их зарплаты?

Однако сами доктора думают иначе:

— Мы были бы рады лечить только тех, кто придёт, — говорит врач-терапевт одной из воронежских поликлиник. — Но за пять часов приёма участковый терапевт должен по плану нашей поликлиники принять 40 человек. Не будет плана — будет позорное увольнение и лишение части стимулирующих выплат. Вот придут на приём две бабушки, забьют голову врачу на полприёма (а выгнать мы не можем). А теперь подумайте, как врач за оставшееся время примет ещё 38 человек? Вот и приходится нам подавать отчёты с пациентами, которые к нам не приходили.

То есть пресловутая экономическая заинтересованность врачей в приписках всё-таки имеется, ведь от выполнения планов зависит их зарплата. С другой стороны, можно ли сказать, что всё это делается исключительно из-за жадности? Тем более что медики, с которыми мы разговаривали, намекают: о приписках прекрасно известно и администрации поликлиник, и чиновникам. Но на это закрывают глаза, потому что у всех свои планы и показатели.

Чем приписки плохи для пациентов?

Очевидно, что приписки, плановые показатели, стимулирующие выплаты — это всё звенья одной цепи. При этом, даже если воровства бюджетных денег здесь нет, возмущение населения понятно: многие месяцами не могут попасть к специалисту и в итоге, махнув рукой, начинают лечиться в коммерческих медцентрах или дома, по собственному разумению. А потом узнают, что, оказывается, всё это время родная поликлиника неусыпно заботилась об их здоровье.

Проблема эта системная. Что стало слабым звеном в нашей системе здравоохранения? То, что количество врачебных ставок оптимизировали до минимума и специалисты действительно не справляются с нагрузкой? То, что даже на свободные вакансии доктора идут неохотно, не желая выполнять большой объём работы за скромную зарплату в 23 — 25 тысяч? То, что существующие планы и нормативы не очень привязаны к нынешней ситуации в здравоохранении? Думаем, с этим должны разбираться в Минздраве. Кстати, когда в 2015 году разгорелся первый скандал с приписками, министр здравоохранения Вероника Скворцова назвала это «бедой», но единственным её предложением тогда было сделать максимально открытой систему расходования средств на медицину, внедряя во всех регионах электронные сервисы. Сервисы-то появились, но приписки остаются, а значит, этой меры явно недостаточно… Какими ещё способами, по мнению первых лиц от медицины, можно бороться с приписками и что исправить в нашей системе здравоохранения, корреспонденты «Ё!» поинтересовались в официальном запросе, который мы направляем в Минздрав.

Как проверить, есть ли у вас приписки, и куда жаловаться?

Онлайн-сервис «Сведения об оказанных медицинских услугах и их стоимость» работает на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области (ТФОМС) — www.omsvrn.ru. В него можно зайти через «Личный кабинет застрахованного лица» с помощью, например, аккаунта с сайта «Госуслуги». Затем вы выбираете интересующий вас период времени (с 1 января 2016 года), и на экран выводится список медуслуг, оказанных вам в рамках ОМС, а также их стоимость. Если вы обнаружили в своей справке что-то лишнее, сообщить об этом можно следующим образом:

• через личный кабинет на сайте ТФОМС, отправив электронное письмо;
• позвонив по телефону горячей линии ТФОМС 8-800-775-95-39;
• через сайт областного департамента здравоохранения zdrav36.ru в разделе «Электронная приёмная»;
• обратившись в страховые медицинские организации: ООО МСК «ИНКО-МЕД» — 8-800-100-36-03, ООО ВТБ МС — 8-800-100-80-05, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 8-800-100-07-02.

В ТЕМУ

Зачем в справках о медуслугах указана стоимость визитов к врачам?

Ещё один распространённый вопрос от наших читателей — если у поликлиник подушевое финансирование, зачем в справках, которые выдаёт онлайн-сервис ТФОМС, указана конкретная стоимость визита к врачу?

Как объясняют главные врачи поликлиник и сотрудники ТФОМС, это сделано для внутреннего экономического учёта, который ведёт государство, — чтобы понимать, сколько средств тратится на медуслуги с учётом стоимости коммунальных платежей, оборудования, материалов, зарплат врачей и так далее. С 2011 года федеральным законодательством предусмотрен персонифицированный учёт медицинской помощи. После визита каждого пациента информация о нём структурируется в форме счёта в поликлинике. Затем эти счета поступают в страховые компании и Территориальный фонд ОМС. В каждом счёте заполняется ряд полей, в том числе и стоимость визита, исходя из прейскуранта каждой поликлиники. Это, можно сказать, некие единицы измерения экономики здравоохранения. Однако в прямых расчётах между поликлиниками и страховыми компаниями стоимость визитов не принимается во внимание.